Le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) sono strutture non ospedaliere adibite all’assistenza di persone non autosufficienti, bisognose di specifiche cure mediche e di un’articolata assistenza sanitaria. Una casa di riposo è invece un alloggio destinato agli anziani almeno parzialmente autosufficienti, al cui interno operano una serie di figure professionali: Podologo, Psicologo, Personale infermieristico, fisioterapista, medico geriatra (1 volta a settimana).
Il panorama delle strutture di assistenza per anziani sul territorio nazionale appare estremamente eterogeneo. Risulta inoltre difficile reperire dati e informazioni affidabili su gran parte di queste strutture, in particolare su quelle private non convenzionate. Un numero cospicuo, tra RSA e case di riposo private, non risulta presente negli elenchi regionali e comunali di competenza, molte non operano sicuramente in regime di accreditamento, né sono in possesso di autorizzazione (Indagine nazionale AUSER, 2012). In diversi casi esse non necessitano neanche di autorizzazione, tenuto conto che una parte delle Regioni ha introdotto il regime di autorizzazione e accreditamento solo per le strutture pubbliche e convenzionate con il pubblico.
Molte inchieste giornalistiche, nonché associazioni come l’AUSER (Associazione per l’invecchiamento attivo), Spi-Cgil e FNP CISL, denunciano da molti anni una vera e propria giungla di irregolarità e abusi coinvolgenti le strutture di assistenza per anziani. Le case di riposo spesso ospitano utenti non adeguati alla tipologia della struttura; impropriamente adibite ad attività socio – assistenziali per anziani e disabili, forniscono un’assistenza assolutamente inadeguata. Si rileva, inoltre, la mancanza di “requisiti strutturali” degli ambienti: agibilità dei locali, assenza di barriere architettoniche, superficie in mq adeguata al numero degli ospiti. Altre infrazioni comuni sono l’attività infermieristica esercitata in modo abusivo, la carenza di requisiti igienico-sanitari e di sicurezza, l’affollamento eccessivo delle strutture.
Bisogna poi considerare che per ridurre la spesa complessiva (e aumentare i profitti) la maggior parte delle strutture socio assistenziali è ubicata in aree a basso costo delle abitazioni. Ciò provoca un fenomeno di “migrazione” territoriale degli anziani. In media infatti meno del 30% delle case di riposo è ubicata nei comuni capoluogo, e tale percentuale scende al di sotto del 14% se si considerano i quartieri centrali dei comuni presi in esame. Tutto ciò a fronte del 53% di anziani residenti mediamente nei comuni capoluogo.
Sempre secondo l’indagine nazionale AUSER nel 34% delle case di riposo prese in considerazione venivano somministrati farmaci scaduti!

La mercificazione della terza età

Esattamente come sta avvenendo nel settore ospedaliero, anche l’assistenza territoriale per anziani viene lasciata dallo Stato in balia della speculazione privata. E’ infatti in atto un’opera di progressivo smantellamento di RSA e case di riposo pubbliche. Queste strutture, avendo un regime fiscale più pesante rispetto alle private, invece di diventare punto di riferimento per l’erogazione di servizi nel territorio attivando centri diurni, assistenza domiciliare, assistenza familiare, pasti a domicilio, sono costrette a fare i conti con i bilanci e a chiedere sempre di più alle famiglie.
Considerato l’elevato tasso di invecchiamento della popolazione italiana, RSA e case di riposo rappresentano il business del futuro, con margini di profitto che possono superare di due o tre volte quello medio dell’industria. Per tale motivo il loro numero, in tutta Europa, è in costante aumento (più 10mila in Italia); così come cresce vertiginosamente il giro di affari attorno a questo settore specifico.
In Italia l’assistenza ad anziani e disabili macina enormi profitti: un posto letto può costare alla famiglia dell’anziano tra i 1.200 e i 4.250 euro al mese. Le regioni coprono con gli accreditamenti una percentuale minoritaria dei posti disponibili in queste strutture; per gli altri il costo ricade interamente sull’utente, sulla sua famiglia, e in parte sugli stessi comuni che devono integrare la retta.
La presenza di gruppi in rapido sviluppo, capaci di investimenti e di acquisizione delle strutture meno redditizie, sta provocando un processo di integrazione orizzontale all’interno del settore. A ciò si aggiunge l’integrazione verticale dovuta alle sempre più frequenti esternalizzazioni. Inizialmente solo il personale non sanitario era affidato alle cooperative, ultimamente però, soprattutto in Veneto, anche alcune figure centrali nella gestione sanitaria, come infermieri e operatori sociosanitari vengono esternalizzati.
Alla luce della grave crisi economica che si prospetta nei prossimi mesi, appare interessante il seguente dato: secondo la banca dati Cerved (Camere di Commercio) durante la recessione del 2008/2009 il numero delle strutture per anziani “profit” è aumentato in modo significativo, passando dalle 2.555 unità del 2005 alle 2.906 del 2009. I servizi assistenziali residenziali risultano quindi anticiclici rispetto ad altri settori, facendo prevedere una crescita dei profitti nei prossimi anni di crisi economica.

Il Coronavirus e la strage silenziosa nelle RSA

Una valutazione strutturata delle criticità riscontrate nelle RSA è stata rilevata dall’Istituto Superiore di Sanità nel suo Report “Survey nazionale sul contagio Covid-19 nelle strutture residenziali e sociosanitarie”, frutto di una raccolta dati iniziata il 24 marzo. Il Report ha preso in considerazione 577 RSA, di cui il 24% in Lombardia. Negligenza, superficialità, incompetenza: una Rsa su tre presentava irregolarità già prima dell’epidemia. I dati emersi dal sondaggio sono drammatici: in Lombardia il numero dei decessi con sintomi simil-influenzali è pari a 970 su un totale di 13.287 residenti al 1° febbraio 2020; di questi, quelli accertati con il tampone sono solo 60! Sul resto del territorio nazionale si sono riscontrate le seguenti criticità: mancanza di Dispostivi di Protezione Individuale (85,9%); assenza di personale sanitario (35,1%); difficoltà nell’isolamento (24,9%); scarsità di informazioni sulle procedure da attuare per contenere le infezioni (17,7%); carenza di farmaci (11,9%); difficoltà nel trasferimento dei pazienti Covid-19 in strutture ospedaliere (11,3%).
Mantova è la più colpita in percentuale alla popolazione: il 28,12% dei positivi è concentrato nelle strutture di assistenza per anziani. Milano ha il numero più alto di ospiti infetti, 2.273.
I racconti degli operatori riferiscono che nelle RSA vige una sostanziale mancanza di presidi di protezione individuale. Non solo, a febbraio e nella prima metà di marzo, i dirigenti di queste strutture hanno vietato a medici e infermieri di portare la mascherina, per non allarmare i pazienti.
Molte strutture oltre ad avere residenti permanenti prevedono accessi giornalieri per l’assistenza di anziani che necessitano di fisioterapia o cure di altro genere. In molti casi tali attività accessorie sono state portate avanti fino alla fine di marzo, con un via vai di pazienti e familiari che si è dimostrato determinante per la diffusione del virus! In Lombardia si è dovuto attendere fino al 17 marzo prima che un decreto governativo prevedesse la sospensione dei servizi semiresidenziali!
La possibilità di infettarsi e di infettare ha portato alcuni operatori a “chiudersi” con gli anziani nella struttura per evitare un possibile contagio.
Alla richiesta di poter fare i tamponi alle persone sospette Covid-19, le ATS rispondevano che non era prevista per queste strutture l’effettuazione dei tamponi. Il 112 si rifiutava di trasferire i pazienti sospetti con sintomatologia grave nelle rianimazioni ospedaliere, come da indicazione regionale, per evitare di congestionare ulteriormente le terapie intensive. La DGR Xl/3018 del 30/03/2020, emanata da regione Lombardia, dal titolo “Ulteriori determinazioni in ordine all’emergenza epidemiologica da COVID-19 – indicazioni per gestioni operative per le RSA e le RSD”, stabiliva che per i pazienti di “età avanzata (>75 anni) e presenza di situazione di precedente fragilità nonché presenza di più comorbilità, è opportuno che le cure vengano prestate presso la stessa struttura per evitare ulteriori rischi di peggioramento dovuti al trasporto e all’attesa in Pronto Soccorso. A tali ospiti occorre misurare la saturazione periferica di ossigeno, secondo le indicazioni allegate (allegato 3). Nel caso di bassa saturazione somministrare ossigenoterapia. – Se il paziente è terminale si allegano le linee guida per il PROTOCOLLO DI SEDAZIONE TERMINALE/ SEDAZIONE PALLIATIVA {ST/SP)”.
In Lombardia, in particolare nella provincia di Bergamo, l’epidemia ha potuto espandersi rapidamente per i ritardi nel riconoscimento del SarsCoV2 nei pochi pazienti infetti ricoverati nel piccolo ospedale di Alzano Lombardo. La provincia non è stata chiusa fino all’8 marzo, due settimane dopo i primi casi accertati nell’ospedale di Alzano. La situazione è peggiorata rapidamente e l’ospedale Papa Giovanni XXIII non è più riuscito a contenere l’impatto delle richieste di ricovero. Amministratori locali, medici di famiglia e operatori di RSA sono tutti concordi nel dire che i numeri ufficiali oggi non rappresentano la realtà. Giorgio Tiraboschi, impiegato come medico in una RSA della Val Seriana, ha raccontato che nell’ultimo mese nella sua struttura sono morti 45 ospiti su 143. A nessuno è stato fatto il tampone e nessuno è stato ricoverato.

La decisione di chiedere alle RSA di ospitare pazienti positivi in via di guarigione è stata presa lo scorso 8 marzo dall’assessorato al Welfare della regione, guidato da Giulio Gallera, insieme al resto della giunta regionale. Nella delibera si chiedeva alle ATS di indagare su quali strutture RSA avrebbero potuto farsi carico di pazienti positivi che necessitavano di cure a bassa intensità, così da liberare posti negli ospedali per malati più gravi. Di fatto tali controlli non sono stati mai effettuati, e già a partire dal 10 marzo 141 pazienti sono stati distribuiti nelle varie strutture.

Come denunciato dal personale sanitario e dagli stessi residenti, la maggior parte delle RSA non era idonea ad ospitare un reparto CoVID, rappresentando soltanto un concentrato di popolazione a rischio. Gli infermieri della casa di cura IGEA di Milano, per esempio, hanno raccontato ai giornali di aver usato come dispositivi di protezione buste e sacchetti di plastica tenuti insieme con nastro adesivo.
Gli esempi di incompetenza e mala gestione sono numerosi, e non riguardano solo la Lombardia. Nella casa di riposo la Primula di Trieste, su 40 tamponi effettuati, 39 sono risultati positivi. Tale struttura rappresenta una delle ventiquattro realtà di ricovero per anziani presenti nella Regione Friuli Venezia Giulia colpite dai contagi. In termini di decessi totali regionali da Covid-19, le strutture per anziani rappresentano circa il 40%. Le sigle sindacali insistono nel dire che fino ad ora è mancata una strategia condivisa fra Assessore alla salute Riccardi Riccardo e parti sindacali, e che quel poco che è stato fatto di strategico, come le linee guida da adottare nelle case di riposo il 21 marzo scorso, è stato fatto con sufficienza (disposizioni superficiali e incomplete). Dal 7 marzo a oggi, nella casa di riposo di Quinzano d’Oglio, in provincia di Brescia, sono morte 33 persone. Ufficialmente solo una di queste è morta di COVID-19: la prima, a cui è stato fatto il tampone dopo il decesso in ospedale. Nella RSA Opera Pia Curti di Borgomanero, in provincia di Novara, ci sono stati 16 morti dal 14 marzo a oggi. La prima conferma che nella struttura erano presenti casi di COVID-19 è arrivata però soltanto il 18 marzo, quando una paziente ricoverata in ospedale è risultata positiva al tampone.
A partire da febbraio i Carabinieri del NAS hanno operato 601 accessi presso le strutture ricettive, individuandone 104 non conformi alla normativa (pari al 17%). Inadeguatezze strutturali, gestionali ed autorizzative, quali la mancanza di figure professionali adeguate alle necessità degli ospiti, la presenza di un numero superiore di anziani rispetto al limite previsto, l’uso di spazi e stanze inferiori a quelli minimi previsti, nonché la carenza di dispositivi di protezione individuale.

Secondo un’inchiesta del giornalista Gad Lerner, quando il Pio Albergo Trivulzio venne scelto come centro di smistamento dei pazienti, l’epidemia si era già diffusa all’interno della struttura. Le morti tra i pazienti erano così numerose da obbligare la direzione a sistemare le bare all’interno della chiesa situata nella sua sede principale. Nonostante questo la Direzione si rifiutò di comunicare la gravità dell’epidemia alle famiglie dei parenti. Addirittura un medico che aveva autorizzato l’uso delle mascherine per il personale sanitario venne esonerato. In aprile la struttura ha dichiarato la morte di 27 ospiti per sospetta COVID-19 e di altri 10 ospiti con malattie terminali.

La Fondazione Don Gnocchi è legata a un modello finanziario-manageriale tradizionale anche se formalmente è una organizzazione non lucrativa di carattere sociale. Nel 2018 il bilancio ufficiale indicava ricavi per 277 milioni di euro. La Fondazione gestisce oltre 3.700 posti letto, 27 sedi, 32 ambulatori, possiede 6000 dipendenti e collaboratori, e assiste 2000 anziani. Soltanto in tre strutture milanesi (Palazzolo, Girola, Santa Maria al Castello) si sono contati 140 morti da marzo. Il 23 marzo una parte del personale, per anni impegnato in un contenzioso sindacale con la Fondazione nelle sedi di Palazzolo, Fivizzano (Massa) e Sant’Angelo dei Lombardi (Avellino), aveva accusato i manager della struttura di diffusione colposa dell’epidemia “e altri reati in materia di sicurezza del lavoro”. La Rsa di Santa Maria al Monte di Malnate (Varese) ha fatto i conti con nove morti e 85 positivi tra ospiti e operatori. Villa Ronzoni a Seregno, in Brianza, ha avuto un bilancio di oltre cinquanta contagiati. Oltre quaranta sono stati i contagiati al centro di riabilitazione di Tricarico (Matera).

Un nuovo modello di assistenza e cura dell’anziano

I medici dell’ospedale di Bergamo, in un articolo scritto per Catalyst (il media di approfondimento del New England Journal of Medicine), hanno messo in evidenza come i sistemi sanitari occidentali siano costruiti attorno al concetto di assistenza centrata sul paziente. Questa caratteristica li rende estremamente fragili nei confronti di un’epidemia, la quale infatti richiederebbe un cambio di prospettiva verso un concetto di assistenza centrata sulla comunità. Il modello sociosanitario della Lombardia, per esempio, risulta quasi totalmente ospedale-centrico. Il sociosanitario (RSA) e il territorio sono considerati esclusivamente in funzione di “supporto” all’ospedale.

L’entrata del Pio Albergo Trivulzio a Milano

La pandemia da coronavirus non solo ha aggravato lo stato del Sistema Sanitario Nazionale, già condizionato da un definanziamento pubblico decennale, ma ha soprattutto acuito la crisi ancor più pressante del welfare locale. Il modello delle Case di Riposo per anziani e quello delle RSA non ha tenuto alla pressione dell’Emergenza, dimostrando di non essere più proponibile. La crisi odierna deve assolutamente far comprendere che occorre un’inversione di rotta. Si dovrà lottare per garantire a chi invecchia una situazione abitativa adeguata, accessibile e sicura, con servizi sociosanitari di prossimità e un legame costante con il proprio vissuto e gli affetti.
L’allungamento della vita media e le condizioni di salute degli anziani fanno pensare che politiche di domiciliarità e ampliamento della rete sociosanitaria territoriale potrebbero meglio rispondere alle esigenze delle famiglie, nonchè abbassare i costi anche per le istituzioni pubbliche. Assistenza condivisa, infermiere di quartiere, portierato diffuso: un modello che superi il concetto di casa di riposo o RSA come approdo naturale della senescenza. Dobbiamo rifiutare la logica secondo cui l’anziano passi da autosufficiente a disabile nel giro di qualche settimana!
Servono inoltre interventi mirati nel campo della domotica (la scienza interdisciplinare che si occupa dello studio delle tecnologie adatte a migliorare la qualità della vita nell’ambiente domestico), per superare i tanti problemi che caratterizzano il patrimonio abitativo degli anziani nel nostro paese: case vecchie, piene di barriere architettoniche, scarsamente fruibili. Bisognerà stanziare fondi per servizi on demand nei pazienti cronici, per l’assistenza domiciliare integrata, per tecnologie biomedicali, per il monitoraggio dei sintomi delle pluripatologie croniche – tipiche dell’invecchiamento – tramite device indossabili e tecnologie smart.
In questi anni invece sono fiorite di continuo strutture sempre più grandi, sempre meno rispondenti a criteri di inclusione sociale, e poste a decine di chilometri dall’abitato più vicino. Piuttosto che investire sui servizi di sostegno alla domiciliarità ci troviamo ancora una volta di fronte a programmi che puntano ulteriormente ad incrementare il numero dei posti in RSA. Con il prevalere di queste lobbies e di questi modelli, le persone anziane non autosufficienti e le persone con disabilità continueranno a vivere – e a morire – nel loro isolamento e nella loro segregazione.
Per rivoluzionare il sistema di assistenza e cura dell’anziano non possiamo puntare sulle riforme propugnate dalle attuali forze politiche: partiti che hanno favorito in ogni modo la privatizzazione del settore, alimentando il vergognoso business della vecchiaia. Sono necessari cambiamenti drastici. Nazionalizzazione e integrazione nel pubblico di tutte le strutture private pure e accreditate che speculano sull’invecchiamento. Riutilizzo dei grandi accumuli di capitale, nelle mani di colossi del settore come la Fondazione Don Gnocchi, per finanziare un piano di investimenti pubblici nella domiciliarità delle cure e nella gestione del paziente cronico. In pochi anni il numero di anziani e disabili confinati in RSA e case di riposo dovrebbe scendere drasticamente, se non azzerarsi del tutto. E’ inaccettabile che le famiglie paghino decine di migliaia di euro a imprenditori privi di scrupoli, senza avere alcuna garanzia sulla qualità dell’assistenza dei propri cari. Senza il sistema delle RSA, una futura epidemia non troverebbe un ambiente altrettanto favorevole per diffondersi e mietere nuove vittime.
L’attuale sistema sociosanitario, basato su grandi gruppi ospedalieri (troppi dei quali in mano a privati), con tanti reparti per acuti, dev’essere soppiantato da un modello di assistenza territoriale capillare e ad intensità modulabile; dove la gestione integrata del paziente cronico e gli interventi di educazione sanitaria, screening e prevenzione siano posti in primo piano.
La lotta per il rinnovo dell’assistenza ad anziani e disabili non può che inscriversi in una lotta più ampia, il cui fine è il salvataggio del Sistema Sanitario Nazionale. La sanità pubblica italiana è ormai al collasso, afflitta dai tagli e dalla crescente privatizzazione. E’ pertanto necessario il coinvolgimento di tutte le categorie lavorative, e non solo di medici e personale sanitario. Ci vuole una lotta condivisa, un processo di sensibilizzazione della popolazione, con manifestazioni e scioperi a oltranza. Serve un appoggio di massa a un programma rivoluzionario discusso e votato in migliaia di assemblee di sanitari e di cittadini. Solo in questo modo sarà possibile riportare al centro delle politiche sanitarie i diritti di tutti invece dei profitti di pochi.

Noi lavoratori dobbiamo ricordare che saremo i pensionati del domani, dobbiamo lottare uniti per una società in cui l’anziano sia valorizzato e venga concepito come una risorsa, piuttosto che come un mero capitolo di spesa, o peggio ancora come un lucroso business.

*medico, laureato a Pavia